Na-svet.ru

Мать и Дитя

Разделы

Заочные лекции для матерей
 Кесарево сечение
 Азбука семейной жизни
 Как любить ребенка//Януш Корчак
 Происхождение детских неврозов и психотерапия//А.И.Захаров
 Мы и наши дети (Б. и Н. Никитины)
 Резервы здоровья наших детей (Б. и Л. Никитины)
 Воспитание в утробе матери, или рассказ об упущенных возможностях
 Пренатальная психология
 Полезная информация
 Государственность и семья
 Семейный кодекс РФ
 Комментарий к Семейному кодексу РФ
 


11
1
2

Заочные лекции для матерей

Патогенез неврозов у детей и подростков

Патогенез неврозов представляет историю образования патофизиологического механизма и клинической картины болезни (Мясищев В. Н., 1965). Рассмотрим патогенез в динамике действия таких факторов, как: 1) конституция и нервно-соматическая ослабленность организма; 2) преморбидные особенности и возраст; 3) неблагоприятная жизненная ситуация; 4) психическая травма и внутренний конфликт; 5) нервно-психическое напряжение; 6) патофизиология; 7) изменение личности. При рассмотрении патогенеза находят обобщение как ранее полученные, так и новые данные.

Конституциональный фактор. Обращает внимание большая похожесть детей и матерей на отцов, что создает определенное противоречие между недостаточным психологическим влиянием отца в прародительской и родительской семье и односторонним, замещающим женским влиянием в обеих семьях. Это один из вариантов конституционально-средового конфликта. Следует добавить, что мать сама пострадала от него в детстве, когда, несмотря на общность с отцом, не смогла найти с ним эмоциональный контакт, в том числе из-за односторонне доминирующей позиции матери (бабушки) в семье. Но и в родительской семье дети находятся в той же ситуации: при большей похожести на отца они часто лишены контакта с ним, в противовес преобладающему влиянию матери в семье. История, как мы видим, повторяется, что не безразлично для формирования таких личностных категорий, как чувство привязанности, любви у девочек младшего и полоролевой идентификации у мальчиков старшего дошкольного возраста.

Если рассматривать клинические (отклоняющиеся от нормы) сочетания черт характера, то по всей женской линии, особенно у матери и бабушки, выделяются сензитивность и тревожность в виде аффективно заостренной эмоциональной чувствительности и беспокойства. Конституционально общими будут также преобладающие по женской линии мнительность и негибкость мышления (ригидность). По обеим линиям общей будет гиперсоциальная направленность личности, что, с одной стороны, отражает положительную социальную направленность в исследуемых семьях (чувство обязанности, долга, принципиальность), а с другой - заданность и максимализм, трудность компромиссов.

Более характерологически отягощены матери, чем отцы; в свою очередь, бабушки по линии матери отягощены больше, чем дедушки. В целом, отягощенность в родительских и прародительских семьях больше выражена по женской линии, что подчеркивается наличием частой нервности у матери в детстве и невротического состояния в настоящем. Следовательно, можно говорить не только о большем психологическом влиянии по женской линии в прародительских и родительских семьях, но и большей отягощенности по этой линии. Если по женской линии общими будут, скорее, аффективно-характерологические расстройства, то по мужской - психомоторные нарушения: тики, заикание, энурез. По обеим линиям имеет место нервно-психическая ослабленность в виде невропатии.

К конституциональным проявлениям необходимо отнести и темперамент, врожденный тип нервно-психического реагирования, главным образом со стороны темпа протекания психических процессов. Уже отмечалось, что различия в выраженности типов темперамента при неврозах и в норме (в младшем школьном возрасте) не столь значительны, как это можно было бы предполагать. Тем не менее при неврозах относительно больше детей с флегматическим темпераментом, в чем нельзя исключить их невротическую заторможенность. Чем больше "меняется" под влиянием неправильного воспитания природный темперамент, тем больше тяжесть невроза, вызванного излишними ограничениями или чрезмерной стимуляцией психофизиологических возможностей детей. В большей степени это относится к мальчикам, у которых по сравнению с девочками чаще встречается холерический темперамент, наиболее легко повреждаемый при чрезмерных средовых ограничениях. Мальчики более уязвимы к ограничениям при холерическом, а девочки - к стимуляции при флегматическом темпераменте.

Дети с холерическим темпераментом в большей степени склонны к невротическим реакциям тревожного и возбудимого круга, с флегматическим темпераментом - к невротическим страхам и реакциям тормозимого круга.

Нервно-соматическая ослабленность. Наиболее часто речь идет об общей соматической ослабленности, подверженности частым простудным заболеваниям, спазмам в области дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы. Чаще это наблюдается на фойе невропатии и является одним из выражений общей измененной нервно-психической реактивности организма.

Менее частым, чем невропатия, источником нервно-психической ослабленности организма будет резидуальная церебральная органическая недостаточность. Оба вида патологии способствуют возникновению астенических расстройств, на фоне которых легче фиксируются невротические симптомы, прежде всего страхи, навязчивые мысли и опасения.

Часто речь идет об избирательной ослабленности или дефицитарности определенных систем организма, наиболее подверженных воздействию стресса. Это могут быть чрезмерно ускоренная или замедленная речь с элементами дизартрии при заикании; повышенная мышечная возбудимость при общей моторной недостаточности и высоком росте при тиках; нарушения биоритма сна при энурезе; проницаемость и возбудимость слизистых, дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта при опосредованной стрессом бронхиальной астме, привычной рвоте, гастрите и ангиохолецистите; вегетососудистая лабильность в виде головных болей, неустойчивости пульса и артериального давления; аллергически повышенная чувствительность кожи и слизистых в виде экссудативно-катарального диатеза, ложного крупа, отека Квинке и нейродермита.

Длительно протекающий психический стресс и сам по себе приводит к определенным функциональным расстройствам в деятельности диэнцефального отдела мозга. Выражается это хроническим течением соматических заболеваний, впервые возникшей вегетососудистой дистонией и гормональной неустойчивостью в подростковом возрасте.

Возможен и смешанный вариант, когда хронический стресс, воздействуя через центральные регулирующие механизмы, заостряет уже ослабленные соматические сферы организма и приводит к появлению новых, психосоматически обусловленных нарушений.

При ослабленности организма возрастает количество проблем в воспитании, так как нелегко найти подход к часто болеющему ребенку. У матери и бабушки в этом случае часто проявляются гиперопека и предохранения в общении со сверстниками.

Определенное значение в патогенезе неврозов имеет и дизонтогенез, как со стороны физического развития (например, высокий рост у детей, прежде всего - девочек с тиками), так и со стороны психического развития, в виде неравномерности его темпа в первые годы жизни. Обычно это - опережение или задержка отдельных сторон психического развития как выражения возрастной неустойчивости темперамента у детей с неврозами. Так, при заикании мы нередко видим некоторую первичную задержку речевого развития с последующим его "прорывом" - ускорением. Подобная неравномерность отражает типичные для неврозов в целом трудности сочетания контрастных черт темперамента родителей, при заикании - преобладания флегматического темперамента одного из них в начале жизни детей, а затем холерического темперамента другого, с последующим относительным выравниванием темперамента по сангвиническому типу.

Преморбидные особенности детей. Своеобразие формирования характера и личности - одно из центральных понятий патогенеза неврозов. Как уже отмечалось, преморбидные особенности не настолько выражены и аномальны, чтобы говорить об их ведущей роли в происхождении неврозов, в отличие от психопатических развитии с исходно патологическим спектром характерологических нарушений. При неврозах более правильным будет выделение взаимодействия формирующейся личности и жизненной травмирующей ситуации при ведущем значении последней. Более того, невроз может возникнуть и на преморбидно неизмененном фоне, но в большей степени это относится к невротическим реакциям.

Из преморбидных особенностей обращают внимание прежде всего эмоциональная чувствительность и выраженность чувства "я". Эмоциональная чувствительность проявляется повышенной потребностью в эмоциональном контакте, признании, любви и привязанности со стороны близких и значимых лиц, а также заметной чувствительностью к оттенкам их отношения. В свою очередь, неудовлетворение этих потребностей порождает столь присущий детям с неврозами страх одиночества или страх неразделенности чувств, эмоционального неприятия и изоляции.

Выраженность "я" - это рано проявляемое чувство собственного достоинства, стремление к своему мнению, самостоятельности в занятиях и действиях. Эти цельные и непосредственные в своем чувстве дети стремятся быть собой, не переносят заискивания, притворной вежливости и фальши, двойственности в чувствах и отношениях. Уже в первые годы жизни они ранимо воспринимают ущемление их чувства "я", подавление, диктат, ограничения активности, чрезмерный контроль и избыточную заботу, проявляя несовместимость с подобным отношением в виде упрямства (с точки зрения родителей).

Чрезмерные ограничения активности и самостоятельности создают аффект блокирования потребностей в самовыражении, самореализации и утверждении своего "я".

Несоответствие воспитания своеобразию прирожденного темперамента, складывающегося характера и формирующейся личности приводит к депривации основополагающих потребностей в эмоциональном контакте, привязанности и любви, признании, самовыражении, самореализации и утверждении "я". Помимо этого, в подчеркнутом у этих детей чувстве "я" находит свое отражение и выраженный инстинкт самосохранения, что вместе с эмоциональной чувствительностью, впечатлительностью и неблагоприятной жизненной ситуацией облегчает появление невротических страхов и психических травм. Последние, в свою очередь, заостряют потребность в безопасности в виде нарастания беззащитности, боязливости и тревожности. В аффективно переживаемой депривации и заострении ведущих потребностей и заключаются психогенные аспекты в формировании личности детей, заболевающих неврозами.

Возрастной фактор в патогенезе неврозов имеет значение в плане нахождения наиболее чувствительного возраста к появлению невротических расстройств. У 325 детей с неврозами (191 мальчик и 134 девочки) средний возраст начала невроза составляет 6 лет: у мальчиков - 5; у девочек - 6,5 лет. У мальчиков это предшествует возрастной активизации деятельности левого полушария. Таким образом, в большинстве случаев невроз начинается в старшем дошкольном возрасте, когда дети еще достаточно эмоциональны и в то же время у них наблюдается интенсивное развитие мышления (когнитивного уровня психики).

В этом возрасте они топко понимают и глубоко переживают травмирующие жизненные обстоятельства, будучи еще неспособными разрешить их наиболее доступным для себя способом. Если мы вспомним ранее приведенные данные о выраженности нервных проявлений (более широких, чем невроз) у детей дошкольного возраста, то именно в 5 и 6 лет они встречаются наиболее часто, указывая на особый, сензитивный этап в развитии психики и формировании личности. В этом же возрасте наибольшее распространение имеют возрастные страхи, в том числе страх смерти и связанные с ним страхи, клинически заостряемые сильными переживаниями, испугами и болезнями. Велика потребность в данном возрасте и в общении со сверстниками, проявляющаяся также потребностью ролевой идентификации с родителем того же пола при сохраняющемся чувстве любви и привязанности к родителю другого пола. Блокирование этих потребностей, отсутствие чувства безопасности и уверенности в себе, равно как и аффективно переживаемый опыт жизненных неудач в совокупности с перенапряжением психофизиологических возможностей, отчетливо дают о себе знать в виде длительно действующего и неразрешимого психического стресса, проявляемого впоследствии клинической картиной невроза. Более раннее возникновение у мальчиков невротических расстройств указывает среди прочих факторов и на их большую чувствительность к эмоциональным проблемам взаимоотношений с матерью, как наиболее близким и одновременно травмирующим вследствие своего неадекватного отношения человеком.

При анализе возникновения неврозов по каждому году жизни (вне пола детей) наиболее уязвимы возрасты 2,3,5 и 7 лет. В 2 и 3 года невротизация следствие, с одной стороны, травмирующего опыта разлук с родителями при помещении в ясли и детский сад и проблем адаптации к ним; с другой стороны противоборства родителей с упрямством детей, фактически же - с их природным темпераментом, волей и формирующимся чувством "я". Об источниках невротизации в 5 лет мы только что говорили. В 7 лет невротизирующий фактор заключается в нервно-психической перегрузке в связи с обучением в школе (нередко в двух сразу), повышенными требованиями к оценкам и чрезмерным контролем за приготовлением уроков со стороны родителей, а также проблемами психологической адаптации к школе.

В 64% невроз возникает в дошкольном и в 36% - в школьном возрасте (различия достоверны). Наибольшая тяжесть невроза наблюдается у мальчиков в младшем школьном возрасте. Необходимо заметить, что тяжесть невроза у мальчиков достоверно выше, чем тяжесть невроза у девочек.

Как у мальчиков, так и у девочек неврастения чаще всего начинается в 2, 3 и 7 лет; истерический невроз - в 3 года; невроз страха - в 5 лет; обсессивный невроз - в школьном, преимущественно в подростковом, возрасте. Таким образом, наиболее ранними клиническими формами невротического реагирования (в преддошкольном и младшем дошкольном возрасте) будут неврастения и истерический невроз, невроз страха в старшем дошкольном возрасте, повторно неврастения в младшем школьном возрасте и обсессивный невроз в подростковом возрасте. Соответственно, возрастными аспектами происхождения неврозов будут: неврастении в 2 и 3 года - борьба родителей с упрямством детей; истерического невроза в 3 года - нарушение эмоционального контакта со стороны матери и отсутствие признания детей в семье; невроза страха в 5 лет - аффективное, ситуативно обусловленное заострение возрастных страхов; неврастении в 7 лет - нервно-психическая перегрузка у детей под влиянием чрезмерных требований родителей; обсессивного невроза в школьном, чаще подростковом, возрасте - морально-этические, аффективно заостренные и неразрешимые конфликты. Нетрудно увидеть в подобной возрастной динамике переход от внешне детерминированных патогенетических конфликтов при неврозах в первые годы жизни детей к конфликтам внутреннего плана у подростков.

Понятие "жизненной ситуации". Под ним подразумевается отрицательное действие средовых факторов на формирование характера и личности детей. Здесь будут отклонения в воспитании и конфликты, жизненные трудности и невзгоды, сложность адаптации к некоторым сторонам действительности и т. д. Часто речь идет о неблагоприятном стечении жизненных обстоятельств, нередко играющем роль ключевого психотравмирующего фактора. В первые годы жизни неблагоприятное воздействие оказывают такие одновременно или близко происходящие психотравмирующие события, как помещение в больницу без матери, начало посещения яслей и детского сада, рождение брата или сестры с переключением внимания матери. Все это может происходить на фоне конфликтов в семье и развода, испугов и шоковых переживаний, включая несчастные случаи и операции. Здесь и такие травмирующие обстоятельства, как беспощадная борьба родителей с упрямством детей и их нежеланием много есть, насильное укладывание спать днем, непоследовательное и контрастно-противоположное отношение в семье, частые заболевания и изоляция от общения со сверстниками, эмоциональное выделение одного из детей в семье, неучастие отца в воспитании или его отсутствие, дефицит любви со стороны матери при ее раздражении и беспокойстве, избыточные требования большого количества взрослых, чрезмерная опека и т. д.

Приведем две обычные в нашей практике, но драматические для детей жизненные ситуации. В первой из них мальчик 5 лет отличался возбудимостью и беспокойством, не отпускал мать и других взрослых от себя, тревожно спал, просыпаясь иногда в состоянии страха. Боялся всего нового, неизвестного, как возможного действия неблагоприятных событий. Страх стал проявляться с 11 мес. его жизни, когда месяц пролежал в больнице с матерью по поводу отита. Перенес большое количество болезненных процедур, включая парацентез. Именно в этом возрасте дети боятся появления незнакомых пожилых лиц женского пола. Кричащего, его уносили от матери для проведения процедур, и отсутствие матери стало отныне сигналом присутствия опасности. Так же воздействовала и новая обстановка, где он не чувствовал себя в состоянии безопасности и защищенности со стороны матери. Занятая работой мать рано перепоручила его воспитание своим родителям, обладающим, как и она, повышенной тревожностью и гиперсоциальностью. Чрезмерно опекаемому мальчику приходилось выслушивать со стороны четверых взрослых бесконечные нравоучения по поводу недостаточно быстрых, по их мнению, интеллектуальных достижений. В то же время его часто ругали из-за непосредственности в выражении чувств и активности в движениях. Следовало учесть, что властная бабушка полностью вытеснила мать из своей роли, заменив собой также и сверстников для мальчика. С непоколебимым, паранойяльным упорством она считала, что отец оказывает вредное влияние на сына, возбуждая его своей ненужной "возней" и потаканием "прихотям", а по существу - реализуя его природную активность и эмоциональность. Особенно бабушка была недовольна нарушением пунктуально предписанного режима дня, поскольку внук должен был спать днем, "как положено", несмотря на то, что не мог в это время заснуть. Когда ему исполнилось 5 лет, по настоянию бабушки, из семьи был устранен отец, так как он составлял конкуренцию ей и дедушке за право решающего голоса в семье. Внешне и темпераментом сын напоминал отца, что усугубляло его положение в семье. К тому же развод пришелся как раз на возраст максимальной потребности в идентификации с ролью родителя того же пола в семье. В это время мальчика решили отдать в детский сад. Но из-за большого количества развившихся страхов, неуверенности в себе и отсутствия опыта общения со сверстниками он не смог адаптироваться, был заторможен, плаксив, переживал отсутствие матери, несмотря на всю сложность и противоречивость отношений с ней. На этом фоне постоянных и неразрешимых стрессов появились тики и на консультации был поставлен диагноз "невроз страха".

Как мы видим, на долю этого мальчика пришлось слишком много неблагоприятных событий в его непродолжительной жизни, что, конечно, превысило порог адаптивных возможностей и вызвало перенапряжение нервно-психических сил в виде клинической картины невроза.

Во втором случае речь пойдет о 9-летнем мальчике, раздражительном, с неустойчивым настроением, легко устающим и неуверенным в себе. По общему мнению, он учится ниже своих возможностей, легко отвлекается и не может, по мнению взрослых, самостоятельно готовить уроки. Если добавить к этому головные боли вечером, затрудненное засыпание, то будет налицо клиническая картина неврастении. В первые годы жизни он рос достаточно спокойным. Между родителями тем временем нарастали конфликты, в основном из-за жесткого характера отца, которого раздражала эмоциональность сына, его "неприспособленность" и капризы, фактически же нормальные для возраста проявления эмоций (сам отец не был в роли сына, поскольку рано лишился своего отца и воспитывался тетей - женщиной, "правильной во всех отношениях", но лишенной чувства нежности и сострадания). Когда мальчику, о котором идет речь, было 5 лет, родители разошлись, и он еще больше привязался к матери, не отпуская от себя, поскольку видел в ней единственный источник безопасности и ответных чувств. Когда он стал посещать школу, мать повторно вышла замуж, и появившийся от нового брака ребенок полностью отвлек ее внимание от сына. О последнем, однако, "забота" проявилась одновременным помещением в языковую и музыкальную школу.

В последующие годы мать неузнаваемо изменялась в отношениях с ним, стала проверять каждый шаг, часто раздражаться и кричать, физически наказывать за низкие оценки. В то же время она не могла помочь сыну, вселить в него уверенность и понять его переживания. Так мальчик стал эмоциональной сиротой при существующих родителях, лишившись не только отца, но и тепла матери, ее душевной помощи. Его повышенная утомляемость - следствие длительно действующего стресса, обусловленного не столько переутомлением от повышенных нагрузок, сколько переживаниями своей неспособности, никчемности, ненужности и одинокости в семье.

В результате неблагоприятного стечения жизненных обстоятельств и большого количества аффективно заряженных переживаний происходит реактивное заострение эмоциональной чувствительности в виде сензитивности. Она рассматривается как сочетание эмоциональной неустойчивости, беспокойства, ранимости и уязвимости "я".

Эти дети часто волнуются, обижаются и плачут. Заметна плохая переносимость любых огорчений, ожидания, склонность к понижению настроения и печали. Они испытывают повышенную потребность в безопасности, любви и сочувствии, но не могут ее реализовать из-за отношения родителей и сложившихся обстоятельств. Состояние длительной эмоциональной неудовлетворенности и психической напряженности в целом указывает, таким образом, на наличие хронической психотравмирующей жизненной ситуации.

Психическая травма. Это более конкретное понятие, чем неблагоприятная жизненная ситуация или стечение обстоятельств, которые в отличие от психической травмы не всегда осознаются и переживаются, но, как и психическая травма, выступают в качестве психогенного фактора при неврозах. Психическая травма - это аффективное отражение в сознании индивидуально значимых событий в жизни, оказывающих гнетущее, беспокоящее и отрицательное в целом действие. В этом значении психическая травма личностно неповторима у каждого человека. Вместе с тем есть много общего, что способно вызвать аффективно заостренное переживание, если рассматривать его с этически-нравственных позиций эмоционального отклика при испугах и угрозах, внезапных потрясениях, блокаде значимых потребностей, невосполнимых потерях и утратах. Психическая травма - одновременно объективный и субъективный феномен. Объективна она постольку, поскольку отражает общечеловеческий регистр переживаний; субъективность ее - в индивидуально различном, личном характере переживаний, когда то, что больно ранит, иногда надолго, одного человека, другого затрагивает только вскользь, непродолжительное время.

Психическая травма как психологическое понятие включает в себя осознанное восприятие каких-то индивидуально значимых, неприятных событий, их переработку в виде переживаний и развитие более или менее продолжительного состояния аффекта или психического состояния с отрицательным эмоциональным знаком. Констатация психической травмы означает не только наличие отрицательных эмоций, но и отсутствие их отреагирования. Психическая травма не всегда "видима", т. е. проявляется в поведении, особенно у детей с импрессивным, внутренним характером переработки эмоций.

Много ценного для анализа психической травматизации дает раскрытие содержания сновидений. Так, мальчик 13 лет до сих пор с ужасом вспоминает приснившееся ему в 4 года: "Я спрашиваю - мама, что это такое, а в ответ ры-ры-ры-рычание". Гиперсоциальная, твердая по характеру и бескомпромиссная мать часто кричала, сердилась, ругала и наказывала сына-дошкольника за малейшие отклонения от ее заданных представлений о должном поведении. Пребывая часто в раздраженном и недовольном состоянии, была "глуха" к его эмоциональным запросам, не проявляла нежности и тепла, как раз в то время, когда потребность в этом у детей особенно велика. Подобное, пусть и избирательное, сохранение в памяти травмирующих переживаний является указанием на их высокую значимость в системе ведущих ценностных ориентации и потребностей. В другом случае девочке 4 лет неоднократно снится сон: "Волки ходят по улице". Почему же вместо прохожих, людей ей видятся звери? Ее родители постоянно ссорятся из-за воспитания, что, однако, не мешает им обоим прибегать к физическим наказаниям. Травмирующие для девочки переживания вытесняются в сон, наполняя его ужасом превращений родителей в волков.

Далеко не всегда психическая травма как эмоциональное потрясение, испуг, сохраняется в памяти в последующие годы. Здесь срабатывает защитный механизм вытеснения или амнезии психотравмирующих событий, как это и произошло у мальчика 9 лет с заиканием, начавшимся в 5 лет, когда он испугался погнавшегося за ним петуха. Сейчас он не помнит об этом эпизоде. Почему же он так испугался петуха? Потому, что это совпало с возрастом повышенной чувствительности к страхам животных. И мальчик боялся не только петуха в те годы, но и кошек и собак. К тому же он эмоционально чувствительный, впечатлительный и беззащитный в отстаивании своих прав, что поддерживалось с целью послушания постоянными угрозами со стороны нетерпеливых и излишне строгих родителей.

Роль психической травмы при наличии выраженных переживаний могут также играть те события, о которых шла речь в разделе "Неблагоприятная жизненная ситуация". Особое значение приобретают психические травмы, связанные с пребыванием в больницах без матери в первые годы жизни, большим количеством болезненных процедур и неправильным поведением персонала этих учреждений, игнорирующих повышенную эмоциональную чувствительность и впечатлительность детей, привязанность к матери. То же можно сказать и в отношении помещения в соматические санатории, если персонал не оказывается на должной высоте и нередко, как и в других детских учреждениях (в первую очередь это относится к случайным лицам, работающим нянями), прибегает к наказаниям, угрозам и осуждениям в отношении "строптивых" детей, не способных быстро уснуть днем, есть, "сколько положено", и все время стремящихся домой, к матери. В нашей практике типичны случаи, когда детей младшего дошкольного возраста в качестве наказания закрывают в туалет, ставят в темную комнату, пугают тем, что мать не придет и оставит их, и т. д. Все это. "как нельзя кстати", приходится на возраст максимальной чувствительности к страхам замкнутого пространства, темноты и одиночества, являясь источником психической травматизации детей.

Доминирующая роль при неврозах принадлежит хронической психической травматизации, нередко дополненной острыми психическими травмами. Однако последние могут играть и относительно самостоятельное значение, как это видно из следующих наблюдений. Мальчик 5 лет с неврозом страха и заиканием отдан в начале второго года в ясли, где за нерасторопность на горшке наказывался няней. И сама обстановка в яслях оставляла желать лучшего. Придя за сыном раньше времени, мать увидела такую картину: сын ходит мокрый, все форточки открыты (зимой), а молодые "воспитатели-практикантки сидят на кухне и курят. В это же время он попал в больницу, где, находясь в боксе, очень скучал по матери, боялся уколов из-за непереносимости в этом возрасте боли. До настоящего времени боится новых неизвестных ситуаций и заикается при этом. У него много страхов, неуверен в себе и нерешителен в действиях. Другой мальчик 6 лет с аналогичным диагнозом в 1,5 года был помещен в больницу по поводу астматического бронхита. Из-за пониженного питания трудно было найти вены, и, когда мать забрала его через 1,5 мес. не узнал ее и отца, словно они были чужие люди. В последующем продолжал бояться врачей, как и всех незнакомых людей и новых ситуаций. Пока мы не сняли эти страхи, мальчик продолжал заикаться. Следует сказать и о девочке 14 лет, испытывавшей непонятный для окружающих страх, когда она выходила из дома. Заметим, что дети с неврозами не бегут из дома, как это нередко бывает при психопатических развитиях, а, наоборот, "бегут в дом", т. е. остаются в нем. И девочка, о которой идет речь, пользовалась любым поводом, чтобы не идти в школу. Все началось в 1,5 года, когда мать отдала ее в ясли и не смогла однажды вовремя забрать из них.

Психическая травма не всегда детерминирована внешними неблагоприятными обстоятельствами или событиями. В школьном возрасте, особенно в подростковом, она созвучна тягостным, неразрешимым переживаниям, измененности и ущербности "я", неприспособленности и беззащитности, неприятию сверстниками и отличию от них по типу "я не такой, как все". Подобная транскрипция психической травмы характерна прежде всего для обсессивного невроза, в частности для дисморфофобий с ведущим навязчивым страхом изменения "я". Но даже и в этих случаях можно найти те или иные недостатки в воспитании, отклонения в личности родителей и отношениях в семье, влияющих, как и психическая травма, на происхождение внутреннего конфликта при неврозах.

Внутренний конфликт. Мы рассмотрим его как в отношении патогенных, чаще неосознаваемых (у детей), противоречий, так и в отношении переживаний психологического содержания конфликта.

По 3. Фрейду (1912), базисное внутреннее противоречие при неврозах заключается в противоборстве сознательных (средовых) и бессознательных (инстинктивных) сторон психики. При обсессивно-компульсивных невротических развитиях противоречие будет главным образом между чувством долга (моралью) и желаниями (влечениями) человека.

С. Jung (год не указан) находит следующее основное патогенное противоречие при неврозах: "При ненормальных условиях, т. е. там, где дело идет о крайне сильных и при этом ненормальных установках у матерей, детям может быть навязана относительно однородная установка насилием над их индивидуальным предрасположением, которое, может быть, избрало бы другой тип, если бы не помешали этому ненормальные внешние условия. Там, где имеет место такое обусловленное внешним влиянием извращение типа, индивидуум в дальнейшем по большей части становится невротическим и его излечение возможно только через выявление естественно соответствующей индивидууму установки" (с. 13).

В концепции неврозов у детей В. И. Гарбузова (1977) основное патогенное противоречие состоит в несоответствии средового влияния врожденному типу реагирования - темпераменту. По нашим данным (1972), основополагающее противоречие при неврозах будет в несоответствии требований родителей и воспитания в целом психофизиологическим возможностям детей, особенностям формирования характера и личности.

По В. А. Гиляровскому (1938), сама сущность невроза предполагает несоответствие между возможностями, находящимися в распоряжении личности, и теми обязанностями, которые проистекают из наличия определенных социальных отношений. Р. А. Зачепицкий (1975) патогенный источник невроза усматривает в столкновении значимых отношений личности с несовместимой с ними жизненной ситуацией, что ведет к перенапряжению процессов ВНД и ее расстройствам.

Невротический конфликт при различных неврозах представлен, по мнению В. Н. Мясищева (I960), следующим образом. При неврастении он состоит в противоречии между возможностями личности и завышенными требованиями к себе. При истерическом неврозе - конфликт обусловлен завышенными притязаниями, сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных, реальных условий. При обсессивном неврозе конфликт обусловлен противоречивыми тенденциями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями.

Типология патогенных противоречий при неврозах у детей в общих чертах повторяет описанную. Однако необходим ряд уточнений и дополнений, учитывая специфику детского возраста.

При неврастении имеет место исходное противоречие между требованиями родителей и возможностями детей, которые не могут утвердить себя в каких-то значимых сторонах жизни. Это противоречие можно расценивать как конфликт самоутверждения или социального соответствия, выражаемый страхом или базальной тревогой "быть не тем", кто принят, одобряем, пользуется уважением (авторитетом) в семье и группе сверстников.

При истерическом неврозе ведущим является противоречие между заостренной потребностью эмоционального признания и возможностью его удовлетворения со стороны родителей, проявляемое страхом "быть никем", т. е. не значить, не представлять ценности, быть забытым и нелюбимым.

При неврозе страха противоречие - между невозможностью или слабостью защиты себя при выраженном инстинкте самосохранения. Подобное противоречие проявляется страхом "быть ничем", т. е. не существовать, не быть, быть безжизненным и мертвым.

При обсессивном неврозе противоречие - между чувством и долгом, эмоциональными и рациональными сторонами психики с центральным страхом изменения или страхом "быть не собой".

Конфликт самоутверждения при неврастении часто встречается в преддошкольном возрасте как проявление формирующегося "я", а также в младшем школьном возрасте при формировании чувства обязанности, ответственности и долга (объединяемых понятием "совесть") и потребности быть тем, кто находит принятие и понимание в группе. Конфликт признания при истерическом неврозе типичен в младшем дошкольном возрасте, когда выражены потребности в эмоциональном признании, привязанности и любви. При неврозе страха конфликт на почве невозможности защитить себя или более широко - конфликт самоопределения - свойствен старшему дошкольному возрасту при подчеркнутой потребности в общении и понимании абстрактных категорий времени и пространства, жизни и смерти. Наконец, конфликт единства "я" при обсессивном неврозе характерен для подросткового этапа развития самосознания и выражается проблемой "быть собой среди других".

Безусловно, это схема, не исключающая других возрастных вариантов патогенных противоречий или наличие нескольких сразу. Главное в рассмотренных патогенных противоречиях - аффективно переживаемая невозможность реализации жизненно важных потребностей самоутверждения, признания (любви), защиты (безопасности) и единства "я". В итоге, создаются препятствия на пути осуществления ведущей личностной потребности самореализации как главной фабулы внутреннего конфликта при неврозах.

Рассмотрим психологическое содержание внутреннего конфликта. Заслуга 3. Фрейда в том, что он первый понял невроз как страдание противоречивого развития личности (Вольперт И. Е., 1972). По мнению К. Ноrnеу (1946), невротический конфликт возникает, когда стремление к безопасности у человека противоречит стремлению к удовлетворению желаний, и тогда с целью решения конфликта вырабатывается определенная стратегия поведения. По Е. Fromm (1947), двойственность или противоречивость мотивации у человека, способствующей внутреннему конфликту, подчеркивается и тем, что, с одной стороны, он стремится к независимости; с другой - хочет избежать независимости, так как она приведет к отчуждению. Близко к этому находится и более поздняя точка зрения К. Ноrnеу на неврозы как отчуждение личности от "самости", преобладание в ней идеализированного "я", являющегося продуктом иррационального воображения индивида (Ноrnеу К., 1950).

Переживания при внутреннем конфликте становятся болезненными, если занимают центральное или, по крайней мере, значимое место в системе отношений личности и действительности. Их значимость - условие аффективного напряжения и аффективной реакции.

Психологический конфликт при неврозах представляет собой несовместимость, столкновение противоречивых и неразрешимых отношений личности (Мясищев В. Н., I960). Чем больше степень противоречивости, непоследовательности и неадекватности в отношении к ребенку в семье, тем более напряжена и неустойчива его внутренняя позиция, что является существенным фактором, способствующим перенапряжению нервных процессов и невротическому "срыву" под влиянием даже незначительных психотравм и соматической ослабленности (Захаров А. И., 1972).

Условно внутренний конфликт можно подразделить на конфликт интересов (предпочтений), потребностей, возможностей и влечений. Конфликт интересов часто представлен ситуацией, когда родители не учитывают половых предпочтений детей, воспитывая их как "бесполых существ", или же девочку как ожидаемого раньше мальчика, а мальчика - как эмоционально предпочитаемую девочку. Типичной будет также ситуация, сложившаяся у девочки 10 лет, оба родителя которой - инженеры и недовольны ее невысокими успехами по математике. Дочь же проявляет интерес к гуманитарным дисциплинам, что не устраивает родителей.

Конфликт интересов часто дополняется при неврозах конфликтом возможностей, в котором, в свою очередь, задействованы способности к определенному виду деятельности. Так, девочка-старшеклассница по настоянию отца-инженера учится в математической школе. Мать-музыкант заставляет ее заниматься еще и в музыкальной школе. Родители конкурируют между собой; кроме того, у них нет взаимопонимания, и каждый стремится к привлечению дочери на свою сторону. В этой ситуации она стала все больше уставать, появились головные боли, нарушился сон, понизилось настроение, и ее неврастения явилась откликом на чрезмерные и несоразмерные ее возможностям требования родителей. В дальнейшем она выбрала не технический вуз и не консерваторию, а медицинский вуз, в который, однако, не смогла поступить из-за своего болезненного состояния. О ведущем конфликте потребностей мы уже говорили, отмечая конфликты самоутверждения, признания, защиты и единства "я".

Характерен при неврозах конфликт влечений, который заключается в столкновении у подростков развивающегося полового чувства, сексуального влечения с моральными нормами и ограничениями.

Динамику внутреннего конфликта в развернутом виде можно представить следующим образом: 1) наличие психотравмирующих, т. е. вызывающих переживания, жизненных обстоятельств или событий; 2) трудность, невозможность их разрешения силами ребенка, что приводит к хроническому чувству усталости и напряжения; 3) столкновение противоположно направленных мотивов, желаний, устремлений, порождающих эффект фрустрации, внутреннего беспокойства; 4) появление чувства неудовлетворенности собой, усиление беспокойства и аффективной напряженности; 5) неустойчивость самооценки, в основном ее понижение, пессимистическая оценка перспективы; 6) уменьшение внутренней согласованности в оценках и суждениях, колебания в принятии решений, неуверенность в себе; 7) повышение чувствительности в виде непереносимости определенных жизненных обстоятельств и событий или идиосинкразического, аффективно заостренного типа реагирования.

Если первый и второй пункты рассматриваемой динамики внутреннего конфликта означают стресс, то, начиная с третьего пункта - фрустрации, - он превращается в дистресс - более или менее устойчивое, отрицательно воспринимаемое эмоциональное расстройство. Сам ребенок не может выйти из этого состояния, поскольку не устраняются психотравмирующие условия жизни, и у него нет достаточного жизненного опыта. Вместе с тем нарастающий аффект, как производное переживаний, все в большем степени блокирует решения и способность переносить аналогичные переживания в дальнейшем.

Неразрешимость переживаний в виде чувства безысходности подчеркивает незащищенность "я", отсутствие адекватной психологической защиты и уверенности в себе, что находит отражение в сновидениях, как у девочки 8 лет: "Упала с горы в море и там окружили меня со всех сторон чудовища". Она окружена четырьмя требовательными и в то же время конфликтными взрослыми, ожидающими от нее повышенных успехов как в обычной, так и в музыкальной школе.

Обращает на себя внимание и сон у мальчика 9 лет: "Машина едет по улице и всех берет в свои тиски. Я хочу что-то сказать, но не успеваю и чуть не попадаю в нее". Машина - это раз и навсегда заданные многочисленными взрослыми принципиальные и негибкие требования примерного поведения и высоких достижений в двух школах. Но эти же взрослые забывают согреть мальчика нежностью и любовью, неспособны почувствовать всю глубину его переживаний, страха не успеть и сделать что-либо не так, как следует. Он не имеет своего слова в семье, не может выразить свои желания, даже быть печальным и огорченным, так как целикам и полностью запрограммирован на идеальный тип поведения и непрерывные успехи во всех областях.

С одной стороны, дети с неврозами социально ориентированы, т. е. хотят быть такими, как все, а с другой - не хотят быть такими, какими их стремятся видеть родители, поскольку это несовместимо с их интересами, потребностями и возможностями. Двойственность подобного положения не была бы такой травмирующей и не приводила бы к выраженному чувству вины при наличии конформности у детей с неврозами, тогда они внешне бы соответствовали требованиям родителей, оставаясь в то же время самими собой. Но вследствие своих характерологических особенностей они не могут быть двойственными, нарочито играть роль, как и притворяться, хитрить. Пытаясь утвердить свое "я", эти дети не могут отторгнуть навязанный родителями образ "я", стать собой. Это сопровождается нарастающим чувством внутреннего беспокойства, напряжения и неуверенности в себе. Компенсаторно появляется потребность еще в большей степени быть социально принятым и одобряемым, чтобы уменьшить чувство беспокойства и вины по поводу нежелания стать такими, какими хотят видеть детей родители. Но социальное признание (вне семьи) затруднено из-за невротически заостренных черт характера, аффективно завышенных ожиданий и нарастающих болезненных изменений. Неудачи в общении со сверстниками, трудность социальной адаптации, хроническое чувство неудовлетворенности порождают замещающие реальность абстрактные образования, идеализированную конструкцию или надстройку "я". В основном - это мечты о беззаветной дружбе, ради которой ничего не надо делать, вечной любви, безраздельном счастье и вера в то, что все образуется само собой, разрешится, если выполнять определенным образом действия и меньше рисковать. В отношении собственного "я" заметно развитие неуверенности, недоверия к себе и недовольства, дополняемых диффузно нарастающим чувством беспокойства и тревоги. В результате контуры "я" становятся неопределенными, размытыми, а его способность противостоять опасности - уменьшенной. Вместе это повышает проницаемость "я" для восприятия травмирующих событий и накопления опыта жизненных неудач. Более того, постоянное чувство неудовлетворенности и беспокойства, обусловленное невозможностью быть собой, т. е. чувствовать себя естественно и непринужденно, активно и уверенно, создает рано или поздно состояние психологического надлома с ощущением беспомощности и бессилия, безысходности и безнадежности, пессимизма и отчаяния, неверия в свои силы, в свою способность противостоять опасности. Чувства беспомощности и бессилия могут быть представлены слабостью, невыносливостью, беззащитностью и страхами; чувства безысходности и безнадежности утомлением, упадком сил, ощущением непреодолимости препятствий, потерей интереса, пресыщением; чувства пессимизма и отчаяния тревожно-депримированным фоном настроения, вспышками раздражения и недовольства. Неверие в свои силы означает отсутствие внутреннего единства, низкую согласованность в оценках, колебания в принятии решений и беспокойство в новых ситуациях.

Описанный процесс психогенного изменения "я" при неврозах отличается от дезинтеграции "я" и тем более деперсонализации при психозах и реактивных состояниях. При неврозах правильнее говорить не об отчуждении собственного "я", а о противоречивости его психологической структуры в виде гипертрофии одних сторон в ущерб другим, что сопровождается нарушением чувства цельности, единства "я", беспокойством и неуверенностью в себе. Болезненные, происходящие помимо воли, психические изменения при неврозах типа аффективной неустойчивости, внутренней напряженности, повышенной утомляемости и страхов и сами по себе воспринимаются как нечто чуждое, инородное, несовместимое с "я", мешающее ему, препятствующее дальнейшему развитию. Самостоятельно освободиться от этих болезненных изменений также невозможно, хотя вначале они способны в какой-то мере активизировать "я", его функции сопротивления и защиты. Однако непроизвольный характер невротических изменений при безуспешности предшествующих попыток отстоять и утвердить "я" делают его все менее активным, психогенно измененным, неспособным к восприятию реальности.

Нервно-психическое напряжение. При неврозах это более широкое понятие, чем внутренний конфликт, поскольку образуется из более многочисленных источников и не всегда психологически мотивировано. На исходном уровне оно может быть представлено конституционально и антенатально измененной нервно-психической реактивностью при невропатии, перинатальной и постнатальной органической церебральной патологией, генетически трудным сочетанием контрастного темперамента родителей.

Напряжение, появляющееся в результате неправильного воспитания и конфликтов, в отличие от предшествующих источников, имеет тенденцию к нарастанию с возрастом детей. Патогенно прежде всего блокирование активности, отсутствие эмоционального отреагирования, чрезмерная стимуляция возможностей и воспитание в целом, не соответствующее особенностям темперамента, характера и формирования личности. Патогенные ситуации воспитания и взаимоотношений в семье не обязательно осознаются как травмирующие, но тем не менее способствуют развитию психического напряжения. К тому же оно может возникнуть и в результате психологического заражения или индукции - непроизвольного усвоения нервного состояния взрослых и сверстников, с которыми ребенок находится долгое время в непосредственном и тесном общении - контакте. Это характерно для эмоционально чувствительных, непосредственных и впечатлительных детей, которые как бы переносят на себя, впитывают эмоциональное состояние близких и значимых лиц, сопереживая, сочувствуя или подражая, идентифицируясь с ними. Срабатывают здесь также и психологические механизмы высокой эмоциональной запечатлеваемости, избирательной внушаемости, привязанности и любви.

О хронической психотравмирующей ситуации как источнике напряжения следует говорить при наличии неразрешимых для детей переживаний, составляющих содержание внутреннего конфликта. На этом фоне дополнительно действующие психические травмы - эмоциональные потрясения - усиливают патогенность жизненной ситуации, поскольку ребенок не может справиться с ними, пережить их. Вместе с внутренним конфликтом, проблемами общения и неблагоприятным стечением жизненных обстоятельств это позволяет говорить о появлении неудачного, травмирующего жизненного опыта или состояния хронического дистресса, как основного источника патогенного напряжения при неврозах. Положение осложняется тем, что дети с неврозами не могут из-за своего ограниченного и уже психогенно деформированного жизненного опыта, условий воспитания и отношений в семье эмоционально отреагировать накапливающееся нервно-психическое напряжение. Они вынуждены подавлять его, что превышает предел адаптационных возможностей и изменяет еще больше нервно-психическую реактивность организма. При этом происходит непродуктивная затрата психофизиологических ресурсов и возможностей, их дальнейшее перенапряжение и болезненное ослабление в целом. Следствием хронического психического напряжения будет нарастание церебральных астенических расстройств, фиксирующих переживания и затрудняющих дальнейшее восстановление нервно-психических сил. Одновременно уменьшается психическая толерантность к продолжающемуся воздействию стрессовых факторов, нарастают беспокойство и эмоциональная неустойчивость, появляются или усиливаются вегетососудистые и соматические нарушения, снижаются общая выносливость и сопротивляемость организма. Вместе это позволяет говорить о появлении развернутой клинической картины невроза.

О перерастании длительно действующего психического стресса в невротический, патогенно-каузальный стресс позволяют судить следующие психогенные изменения, взятые в динамике их развития: 1) перенапряжение психофизиологических возможностей и систем организма; 2) аффективная переработка жизненного опыта (в виде фиксации переживаний, эмоциональной неустойчивости и беспокойства); 3) повышение чувствительности к действию дальнейших угроз для "я" (эффект эмоциональной идиосинкразии или сенсибилизации); 4) реактивное, психогенно обусловленное изменение отношения к себе и другим (формирование неуверенности в себе, аффективно-тревожного и эгоцентрически защитного типа восприятия); 5) появление защитно-избегающей мотивации поведения (когда ребенок "не слышит", не реагирует на травмирующие стимулы из внешней среды - феномен "избирательного невнимания", когда он избегает трудностей и опасностей, способных понизить еще в большей степени чувство "я", когда боится и чувствует себя неуверенно в новых, непривычных ситуациях общения); 6) снижение жизненной активности, энергии, биотонуса в целом, изменение реактивности и развитие центральных патофизиологических изменений функциональной природы; 7) клинически очерченное нарушение регуляторных и приспособительных (адаптационных) нервно-психических механизмов, в том числе вегетосоматической деятельности организма в местах его наименьшего сопротивления.

Мы уже касались вопроса, почему психическое напряжение при неврозах не уменьшается, а увеличивается, достигая критического уровня. Отчасти это происходит из-за специфики проявления защитных психологических механизмов. В традиционном понимании у S. Freud (1926) и A. Freud (1936) они расцениваются как непроизвольные формы психического реагирования, имеющие своим мотивом (целью) устранение беспокойства как осознания конфликтной, неприятной для индивида ситуации. Отправными точками для развития этого взгляда были следующие: 1) восприятие угрозы сопровождается мобилизацией защиты с целью поддержки "я"; 2) опыт, несовместимый с представлением человека о себе, имеет тенденцию не допускаться к осознанию; 3) бессознательный перенос собственных чувств, желаний, влечений на другое лицо, если человек не хочет в них сознаться, понимая их социальную неприемлемость; 4) рационализация чувств и влечений как средство их социального контроля.

В настоящем основными защитными механизмами считаются: вытеснение, проекция, отрицание (отказ), рационализация, сублимация, изоляция и регрессия. В дальнейшем ряд исследователей внесли свой вклад в развитие учения о защитных механизмах. В этой связи следует упомянуть о гиперкомпенсаторных психологических механизмах (Adler A., 1928); защитно-пассивном и защитно-агрессивном поведении (Сухарева Г. Е., 1959); трех стадиях развития адаптационного синдрома: тревоге, защите и истощении (Selye H., 1974); защитном значении самой невротической симптоматики и реактивных сдвигов характера (Иванов Н. В., 1974); трансформации отрицательных установок и их замене в системе мотивов в форме подстановок (Бассин Ф. Е., Рожнов В. Е., Рожнова М. А., 1974). У больных неврастенией ведущие типы психологической защиты - отрицание и рационализация; при неврозе навязчивых состояний - изоляция аффекта; при истерии - вытеснение (Ташлыков В. А., 1981).

Для детей с неврозами не характерен такой тип защиты, как проекция, зато она часто встречается при психопатическом развитии. У детей с неврозами ответственность за происходящие события приписывается себе с появлением чувства вины и рудиментарных идей самоуничижения. Характерны молчание, замешательство, фрустрация, когда ребенок теряется и ничего не может сказать, производя впечатление "без вины виноватого". В норме существует средний тип реакций, когда дети не дают себя в обиду, обнаруживая гибкий, ситуативный тип реагирования. Сублимация встречается у подростков при дисморфофобиях и психогенной апорексии в рамках обсессивного невроза, когда формирующееся половое влечение и вторичные половые признаки отвергаются как нечто грязное и постыдное в противовес высоким достижениям в учебе. Детям с обсессивным неврозом также свойственна излишняя рационализация чувств и желаний, гипертрофия мыслительной деятельности, моральных запретов в ущерб эмоциональному восприятию и непосредственности в выражении чувств. При истерическом неврозе ведущими типами психологической защиты будут вытеснение (часто в виде амнезии неприятных переживаний) и регрессия - психогенная, реактивно обусловленная трансформация "я" по типу возврата к более ранним, эмоционально приемлемым стадиям психического развития. Регрессия и рационализация наблюдаются также при неврастении, в то время как неврозу страха более свойственны изоляция и фиксация аффекта, его прорастание беспокойством и страхом.

При возникшем неврозе определенным защитным значением обладает нарастание активности тормозных процессов, создающее патофизиологические зоны запредельного торможения и предохраняющее нервные клетки от дальнейшего перенапряжения и истощения. Такой ребенок становится все более медлительным, "копушей" при занятиях, еде, одевании, приготовлении уроков. Тем самым предотвращается дальнейшее накопление нервно-психического напряжения, ребенок меньше устает, получая временную передышку. Этой же цели служит и избирательное невнимание, когда больные неврозом дети упрямо "не слышат" требований взрослых, бесконечных подстегиваний и принуждений, часто отвлекаются во время приготовления уроков, начинают заниматься другой, более приятной и эмоционально насыщенной деятельностью. Трудным для детей с неврозами оказывается и начало любой обязательной, ответственной и строго регламентируемой деятельности, поскольку она требует высокой концентрации внимания и работоспособности, уже ослабленных в результате невроза. В то же время родители, не понимая и нередко игнорируя болезненный характер имеющихся расстройств, резко увеличивают психологическое давление на детей, чрезмерно контролируют уроки, заставляют переписывать все заново при малейшей ошибке и постоянно читают детям мораль, которую они не могут усвоить. Типично в этом случае вытеснение переживаний в сновидениях, их аффективная переработка, о чем мы неоднократно говорили. Однако сам сон теряет при этом многие из своих естественных функций, превращаясь из-за ночных ужасов в источник опасности скорее, чем в источник безопасности и восстановления сил.

Патофизиология неврозов. В классическом варианте она представлена работами И. П. Павлова (1951) и Н. И. Красногорского (1939). Доказан функциональный характер нейродинамических нарушений при неврозах в результате перенапряжения процессов возбуждения и торможения, их подвижности и сшибки. Выявлены патофизиологические механизмы функционального ослабления коры, развития гипнотических (фазовых) состояний, изолированных "больных пунктов", очагов патологически инертного возбуждения с индукционным торможением вокруг, а также нарушенных соотношений между корой и подкоркой. Последующая ревизия патофизиологических механизмов при неврозах заключалась в следующем: оживлении представлений о доминанте А. А. Ухтомского; раскрытии роли подкорковых образований и придании им большей патогенной значимости, в частности нарушениям со стороны лимбико-ретикулярного комплекса; критике искусственности "слабых" и "сильных" типов высшей нервной деятельности с большим вниманием к темпераменту; понимании односторонности взглядов на первую и вторую сигнальную систему и привлечении внимания к проблеме межполушарной асимметрии.

В обобщенном виде патофизиологический механизм неврозов Б. Д. Карвасарский видит в расстройстве функций интегративных систем мозга, среди которых, наряду с корой больших полушарий головного мозга, существенная роль принадлежит лимбико-ретикулярному комплексу. А. М. Вейн, А. Д. Соловьева, О. А. Колосова (1981) подчеркивают мягкость и обратимость его поражений при неврозах, противостоящих грубым локальным поражениям мозга.

В. К. Мягер (1976) раскрыт конкретный характер изменений в мезодиэнцефальной области при неврозах, влияющих на вегетативно-трофические и соматические функции.

Патофизиологические расстройства при неврозах мы можем прокомментировать динамикой следующих понятий, связав их главным образом с клиникой: 1) перенапряжение процесса возбуждения; 2) перенапряжение процесса торможения; 3) "сшибка" процессов возбуждения и торможения; 4) нарушение билатеральной регуляции; 5) развитие фазовых состояний; 6) изменение нервно-психической реактивности и приспособительных функций организма; 7) образование патодинамических и вместе с тем относительно устойчивых церебральных нарушений, проявляемых клинической картиной невроза.

Возбудимость - наиболее ранний ответ в онтогенезе при действии ограничений и интенсивных раздражителей у стеничных, активных по природе детей. Возбудимость указывает и на повышенную конституциональную чувствительность нервной системы при одновременном большом количестве помех или искажений в ее работе, что проявляется невропатией. В последующем возбудимость - следствие накопления опыта аффектов, особенно в условиях гиподинамии и блокирования эмоциональной разрядки у детей с холерическим темпераментом, экстравертированных и склонных к экспрессивному выражению чувств. Возбудимость может быть усвоена и по механизмам психологического заражения со стороны нервно-возбудимых, нетерпеливых и конфликтных лиц, окружающих ребенка. Возбуждающим эффектом также обладает непоследовательное обращение одного из взрослых и контрастное отношение нескольких из них.

Возбудимость при неврозах чаще всего представлена раздражительной слабостью или инертным возбуждением, когда ребенок, по словам родителей, часто ворчит, злится, будучи недовольным, капризным и неустойчивым в настроении или не может быстро остановиться, медленно приходит в себя, долго и безутешно плачет и расстраивается. Последнее иллюстрирует случай в школе с мальчиком 11 лет, лечившимся у нас по поводу неврастении. Однажды учительница музыки вышла из класса; все стали весело приплясывать в такт музыке и мальчик тоже. Когда учительница внезапно вошла в класс, все сразу затихли, но он не мог остановиться, и ему попало за всех. Возбудимость достаточно часто проявляется выраженным чувством беспокойства и тревожности, как и общей непоседливостью, ускоренной речью, повышенной отвлекаемостью. Возбудимость при неврозах носит избирательный характер, проявляясь в основном в семье как наибольшем источнике психической травматизации.

Тормозимость часто является реакцией на действие запредельных раздражителей, перенести которые ребенок не в состоянии. Другим источником будет повышенная чувствительность нервной системы, но, в отличие от возбудимости, с большим оттенком ранимости и уязвимости как конституциональной, так и невропатической, а также смешанной природы. Тормозимость выступает также как следствие психических потрясений и травмирующего опыта в условиях бесконечных угроз и чрезмерной стимуляции психофизиологических возможностей у детей с флегматическим темпераментом, интровертированных, склонных к импрессивному выражению чувств. Тормозимость может быть усвоена и по механизмам психологического заражения со стороны тревожно-мнительных и нерешительных взрослых. Тормозящим эффектом будут обладать чрезмерные моральные требования, оправдать которые ребенок не в состоянии. Тормозимость возникает, когда нужно сделать быстро то, что ребенок с флегматическим темпераментом сделать не в состоянии без перенапряжения своих сил. Усиливает тормозимость культивируемое родителями чувство вины, ощущение детьми своей беспомощности и бессилия, психическая астения как результат перенапряжения имеющихся возможностей и ресурсов.

Тормозимость проявляется замедленностью, торпидностью реакций, выраженным латентным периодом ответа, паузами в разговоре, а также большим количеством страхов, неуверенностью в себе, нерешительностью в действиях и поступках, избеганием трудных ситуаций. Все чаще ребенок производит впечатление вялого, несобранного, безучастного и безразличного к требованиям родителей, нередко "не слышит", т. е. не реагирует сразу, "копается", т. е. инертен; временами "застывает" и "смотрит в одну точку", т. е. непроизвольно дает себе временную передышку.

Тормозимость, как и возбудимость, характерна в большей степени для определенных ситуаций. Избирательность возбудимости и тормозимости показывает, что. несмотря на участие в их появлении ретикулярной формации (возбудимость) и лимбических образований (тормозимость), значительная роль принадлежит изменению нейродинамики лобного отдела коры с ее функциями контроля и сопоставления различных стратегий поведения. Как уже отмечалось, на возбудимость оказывает влияние холерический, а на тормозимость флегматический темперамент. В свою очередь, возбудимость и тормозимость и сами по себе заостряют эти крайние типы темперамента, создавая впечатление гиперактивности или гипоактивности.

Следующим патофизиологическим механизмом при неврозах будет "сшибка" процессов возбуждения и торможения, более широко конституционально-средовые противоречия. На интрапсихическом уровне "сшибка" - результат разнонаправленных мотиваций, например желания отдыха при уже возникшей усталости и необходимости исполнения, тем более завершения, какой-то рутинной и неприятной работы; потребности действовать и страха и т. д. Подобные окрашенные аффектом контрастные переживания образуют доминанты повышенной возбудимости и тормозимости, нередко на разных уровнях функциональной организации психической деятельности мозга.

Своеобразной "ошибкой" будет и несоответствие между требованиями родителей и психофизиологическими возможностями детей, т. е. кон Под воспитанием подразумевается не только целенаправленное воздействие родителей, в том числе обучение знаниям и навыкам поведения, но и непосредственный характер отношения (обращения) с детьми. Преобладающим типом воспитания при неврозах будут гиперопека и ограничивающий контроль (Симеон Т. В., 1958; Зачепицкий Р. А., Яковлева Е. К., 1960; Сухарева Г. Е., Юсевич Л. С, 1965; Лакосина Н. Д., 1970; Шкловский В. М., Ильдеркина В. С. 1972). Обоим родителям свойственны завышенные, не соответствующие реальным возможностям детей требования, наряду с их непоследовательностью и противоречивостью (Захаров А. И., 1972). Аналогичные данные получены в исследованиях Н. В. Конончук (1976), В. Н. Арбузовой, И. В. Доброгаевой, Г. В. Таныгина (1977). У детей, заболевающих неврозами, неудовлетворенными часто оказываются потребности в индивидуально-адекватной заботе и любви, самораскрытии, выявлении своего "я", эмоциональном и двигательном самовыражении (Захаров А. И., 1972). Сквозной линией в отношении к детям будет их неприятие как отсутствие положительных чувств и любви со стороны одного или обоих родителей (Гарбузов В. И., 1977; Кириченко Е. И., 1986).

Существует риск повышения нервности у единственных детей ввиду ее непроизвольной передачи со стороны взрослых в семье (Черни А., 1928). Небезразличным для воспитания было и снижение рождаемости в 60-70-е годы (Антонов А. И., 1980). Выделяется понятие "невроз материнства", когда материнская забота затемняет рассудок; в страхе мать не имеет покоя ни днем, ни ночью. Она не решается искупать ребенка, боится простудить или недокормить, считает своего совершенно здорового ребенка больным и без конца обращается к врачам (Moll L., 1920). Конфликты родителей по поводу воспитания, психологический отказ матери от ребенка, неровное поведение родителей высоко коррелируют с нарушениями поведения детей (Cameron J. R., 1978). Если ребенок чувствует любовь и поддержку, его развитие происходит в атмосфере безопасности и уверенности в себе. Если родители, имеющие собственные невротические потребности, колеблясь между полным одобрением, идеализацией ребенка и неодобрением, чрезмерными требованиями и ожиданиями, создают в семье климат тревоги, то правильное развитие ребенка становится невозможным (Horney К., 1937). Патогенная роль "маятникообразного" воспитания, когда запреты сменяются разрешениями и наоборот, в происхождении неврозов у детей выделена также К. Leonhard (1965).

 

 

Организация, проведение и оформление праздников (выпускной вечер, день рожденья, юбилей, свадьба, корпоратив, новый год и др.) с помощью профессионалов доставят вам только радость и хорошее настроение. Например: долгожданный выпускной вечер в институте, проведенный фирмой ООО "Ля-фьянс", оградит Вас от лишних бытовых хлопот, а уже бывшие студенты оторвутся на празднике на все 100%.

 

 


читать далее

Содержание

Происхождение детских неврозов и психотерапия//А.И.Захаров
 Неврозы у детей и подростков
 - Введение
 - Исходные понятия
 - Своеобрразие психического развития детей
 - Страх и тревога в генезе неврозов
 - Обследование детей
 - Личность родителей и отношение в семье
 - Особенности воспитания
 Патогенез неврозов у детей и подростков
 - Указатель использованных методик
 Психотерапия неврозов у детей и подростков
 - Патогенетические обоснования психотерапии неврозов
 - Семья как патогенетически обусловливающий фактор неврозов у детей и подростков
 - Основные направления в психотерапии неврозов
 - Семейная психотерапия
 - Индивидуальная психотерапия
 - Внушение и гипноз
 - Групповая психотерапия
 - Заключение
 - Литература
 - Ссылки
 - Наши сны